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                新时代人的因素研究应关注哪些风险点?
                来源:中国民航网2019-03-27 16:06:00

                民航业对人的因素研究投入了大量精力,取得了丰硕的学术成果,许多已经转化成业界专有的文化特质。21世纪以来,虽然业界热衷于发掘组织系统中的安全风险,但笔者认为,任何时候都不应?#32654;?#33853;了对人的因素的深度研究与应用工作。安全管理体系(SMS)立足于组织风险,属于宏观范畴;而人的因素是微观的。宏观的政策、措施最终会落实到具体的人?#39134;稀?#25152;以,抓安全工作,应该同时抓SMS和人的因素,二者不可偏废。那么,进入新时代,人的因素研究应关注哪些风险点?

                中国民航安全水平迈上新台阶

                在中国民航开展人的因素安全研究与推广应用方面,中国民航飞行学院罗晓利和中国民航大学刘汉辉、孙瑞山3位教授功不可没。20多年来,人的因素研究硕果累累,人因文化深入人心。正是凭借包括人的因素在内的一系?#34892;?#29702;念、新管理、新?#38469;?#25152;形成的安全基础,中国民航安全水平迈上了一个又一个新台阶。中国民航亿客公里死亡人数10年滚动值从2008年的0.0208降低到目前的0.0006,不到10年前的1/ 32;百万小时重大事?#20107;?0年滚动值从2008年的0.25降低到目前的0.013,不到10年前的1/19。中国民航这两项事?#25163;?#26631;从10年前与世界平均水?#20132;?#26412;?#21046;劍?#21040;目前分别为世界平均值的1/12和1/11。

                今年全国?#20132;?#26399;间,不少代表委员都对中国民航安全水平给予了充分肯定和高度评价,认为“在安全系数上,中国民航是世界民航的标杆?#34180;?#36873;中国民航心里踏实?#34180;?#22352;中国民航的飞机,我们最放心?#34180;?#22312;今年全国?#20132;?#39318;日的?#23433;?#38271;通道”上,民航局局长冯正霖指出,到目前为止,我们已经实现了102个月的民航安全运行纪录,实现了7000万小时的飞行安全纪录,这个水平处于世界先进国家之?#23567;?#20182;同时指出,我们每天有16000多架次的航班在天上飞,安全风险可?#36816;?#26159;无处不在。我们始终坚持以“零容忍”的态度对待安全隐患,以零起点的心态对待工作,确保每个航班万无一失。

                3月19日,冯正霖局长在民航系统传达学习全国?#20132;?#31934;神的电视电话会议上指出,要紧盯安全风险隐患不放松,确保民航安全运行平稳可控。去年9月8日,习总书记在《关于民航安全工作有关情况的报告?#39134;?#20316;出重要批示,指出“安全是民航业的生命线?#20445;?#24378;调了民航安全的极端重要性。对待安全工作,我们来不得半点儿松懈和麻痹,必须始终保持如履薄冰、如临深渊的?#27425;分?#24515;。基于对行业安全风险变化趋势和规律的分析,我们强调要高度警惕传统风险的严重危害,高度警惕风险点的变化转移,高度警惕新型风险的不断增多。

                用人的因素研究成果减少差错

                航空安全管理有三大工具:在宏观层面上,一是国家安全项目(SSP),即规范国家民航管理机构的安全管理;二是SMS,即规范航空运输企业的安全管理。在微观层面上,主要指安全关键岗位的人的因素,即航空从业人员充分应用人的因素研究成果,积极规避个人心理特征带来的安全风险。用一句话概括,就是用SSP和SMS应对组织风险,用人的因素研究成果来最大限度地减少人为差错和人为失误。

                SMS建设是我国民航提高安全运行水平的重要抓手。自2005年以来,通过推广完善SMS监管手?#21361;?#20013;国民航的安全周期越来越长。SMS中最为重要的两个管理过程就是危险源识别和风险管理,都与人的因素紧密相关。因此,笔者认为,要关注SMS建设中人的因素,将人的因素研究和应用融入SMS建设中,融入新?#38469;酢?#26032;模式和新思维中。

                再完善的规章,再先进的设备,再?#32454;?#30340;训?#32602;?#22914;果遭遇不扎实、不?#38505;?#30340;工作作风,一切都等于零。针对近年来发生的安全问题类型,民航局将整肃工作作风作为安全监管工作的重点,于2018年上半年开展了全员工作作风宣传教育活动,民航近70万名从业人员接受了培训。在飞行员中?#20013;?#25235;好“五防”工作,即防飞错进离港程序、防飞错航线航路、防听错指令、防飞错高度、防滑错路线。严厉处罚因工作作风不实导致发生不安全?#24405;?#30340;人员。这些?#38469;?#20026;了重塑严谨的工作作风而不得不采取的管理措施。人的因素与工作作风的关联度比?#32454;擼?#22240;此在研究人的因素时,还要围绕工作作风来谋篇布局。

                文化对人的行为的影响是潜移默化?#27169;?#23588;其是在紧急状态下,人的本性?#26376;?#26080;遗,文化往往会左右人的行为?#22270;壑等?#21521;。某航空公司航班在降落过程中低高度突遇阵性降雨,跑道边?#39057;?#20809;模糊(中线灯因故障未开),飞机向左偏,中方副驾?#35805;?#35268;定提醒复飞,但外方机长说“NO?#34180;?#22312;飞机接地前,副驾?#36745;?#27425;喊“复飞?#20445;?#32780;机长干脆直接拒绝。最后,飞机向左偏出跑道。事后分析,最大可能原因还是出在安全文化上。如果机组两人来自同一个国家,拥有相同的文化,价值观一致,则对紧?#26412;?#23450;的执行不会出现理解不一、迟疑不决?#21335;?#35937;。因此,在研究和应用人的因素时,还要充分考虑安全文化背景的同一性问题。我国目前?#22411;?#31821;机长约1800名,针?#36816;?#20204;的安全管理要高度重视安全文化差异带来的影响。尤其是在机组中外搭配时,更要针对这种差异制定具体而明确的管理措施和标准程序,在外籍机长入职教育和培训时,对同一个标准、同一项规定的解读,遵循同一性原则。

                人的因素研究和应用要与时俱进

                推进人的因素研究和应用,应与时俱进,针对新运行、新风险、新科技和新工具开展相应工作。

                一是关注运行模式、方式改变中的人的因素。我国民航运输类飞机几乎每天?#36745;?架,一年相当于增加一个大型航空运输企业。随着航班量的?#20013;?#22686;加,大量航班?#32943;?#20013;小机场、军民合用机场,航班时段接近凌晨和深夜。这些变化正在?#37027;?#21457;生,其带来的人的因素方面的安全隐患不可小视。设施设备不健全、非精密进近增加、人员累积疲劳等?#38469;?#35825;发安全差错的原因。另外,飞往东南亚地区的大量“红眼”旅游航班,也是值得关注的安全重点。对于类似的安全问题,应提前开展相应的人的因素研究,制定具体的安全措施。

                二是关注现实风险管控中的人的因素。我国民航面临?#21335;?#23454;风险主要集中在可控飞行撞地(CFIT)、非精密进近、高高原运行和机组操纵能力下降等方面。就CFIT事故来说,最常见的威胁是缺乏视觉参考和导航辅助工具,这些威胁的潜在原因体现在规章监管、?#38469;?#21644;设备、安全管理体系、飞行运营培训及检查方面。过去5年,44%的CFIT事?#35270;?#22825;气有关,22%的CFIT事故能通过复飞从不稳定进近中改出。监控和交叉检查能?#34892;?#39044;防56%的CFIT事故。近年来,随着中西?#30475;?#24320;发的推进,尤其是高高原航线?#21335;?#32487;开通,高海拔运行所带来的安全隐患又呈现出新的特点,发生机械故障的概率、处置特殊情况的?#35759;?#20197;及应?#26412;?#25588;的复?#26377;?#36828;非平原运行所能想象。因此,人的因素研究与应用要围绕风险管控来展开,这也是安全管理迫切?#21335;?#23454;需要。

                三是关注新?#38469;酢?#26032;装备应用中的人的因素。这段时间,世界民航尤其是飞行员都在热烈?#33268;?#21360;度尼西亚和埃塞俄比亚航空的两次事故。从目前披露的有限调查资讯来看,笔者认为,在新?#38469;酢?#26032;装备、新运行方式进入民航运输初期,对其可能带来的衍生风险,不论是显性的还是隐性?#27169;?#37117;要保?#25351;?#24230;警惕,在安全运行上表现出来的不正常(哪怕是一些蛛丝马迹),都必须放大来看。对于涉?#23433;?#32437;系?#22330;?#26426;翼构型、动力系统以及类?#31080;?#25252;系统方面的加装或者改变,航空公司的安全、?#38469;?#36127;责人都要保?#25351;?#24230;警惕,密切关注其中可能暗藏的人的因素陷阱。对飞行员来说,也不要被新机型、新功能迷惑了双眼。如果飞机制造商在机型使用手册、性能图表、故障处置方面没有提供相应或相关的?#38469;?#36164;料,航空公司都必须?#32479;?#21830;交涉,力争补全相关?#38469;?#26448;料,开展相应的课程培训并进行实际操作训练。?#38469;?#36164;料、?#38469;?#35757;?#39134;?#30340;隐性“bug”往往更具危害性。(中国民航网智库专家刘清贵 作者系机长、民航局特聘专家、交通运输部专家委员会委员)

                责任编辑:wanglei
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